【案件事实】
2000年6月14日，远安县河口乡第三煤矿(以下简称“河口煤矿”)向中国人民保险公司远安县支公司(以下简称“中保远安支公司")购买了“雇主责任保险"，并依约交纳雇主责任保险费3 400元。保险单列明保险期限自2000年6月12日O时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10 000元，每人医疗费赔偿限额为7 000元，每次事故免赔额为20％，保险单还载明了保险费率、承保区域、特别声明条款。2000年10月16日河口煤矿将曾某某列入雇主责任被保险人员名单，中保远安支公司对此予以准许。同年l 2月30日，河口煤矿发生冒顶事故致曾某某受伤，经远安县人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治疗20天出院，支付医疗费4 387．50元，出院时医嘱为l年后取内固定，不适随诊。2001年4月25日，曾某某内固定钢板折断，同年5月9日到远安县河口乡卫生院住院治疗至同年9月8日出院，支出医疗费4 487．50元，出院时医嘱为l年后复片检查拆除钢板，不适随诊。2001年6月17日，曾某某向远安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁庭主持调解达成协议，河口煤矿赔付给付曾某某今后取内固定钢板治疗费l 500元。同年l 2月l0日，河口煤矿向中保远安支公司申请理赔医疗费8 000元、伤残赔偿10 000元，合计18 000元。同年l2月17日，经远安县公安局法医检验鉴定中心鉴定，曾某某左下肢缩短lcm，属致残范围。中保远安支公司根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》对曾某某按八级伤残理赔。河口煤矿于2002年1月28日领取中保远安支公司赔付款4 510元。
【当事人争议】
河口煤矿认为，其与中保远安支公司之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；中保远安支公司在签订合同时既没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。因此，中保远安支公司应按合同约定赔付伤残费l 0000元、医疗费7 000元，合计l 7000元，已赔付4 510元，还应赔付12 490元(其中伤残赔偿9 000元、医疗费赔偿3 490元)。
中保远安支公司认为，河口煤矿雇员曾某某治伤支出的医疗费由三部分组成：一是曾某某受伤后住院20天支出医疗费4387．50元；二是曾某某因内固定钢板折断住院支出医疗费4478．50元；三是河l5煤矿与曾某某商定给付今后取内固定钢板费1500元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》(以下简称《条款》)第2条的规定，上述第一部分医疗费属理赔范围，减去20％免赔额后计赔3510元。第二部分医疗费是曾某某在家休养期间不遵医嘱、丢拐行走，从事劳动(引自河El煤矿在劳动争议仲裁庭上的答辩)造成。根据《条款》第4条第5款的规定，曾某某第二次住院系其重大过失行为所致，此部分住院医疗费我公司不负赔偿责任。第三部分今后取内固定钢板费用是河15煤矿与曾某某之间自愿达成的协议，不能制约我公司，因此不能作为赔付依据。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》附录，下肢伤后缩短2～3 cm者为七级伤残。而曾某某伤后经法医鉴定为“左下肢缩短1 cm”，不符合七级伤残标准，中保远安支公司按八级伤残理赔，即按保单规定赔偿限额l0 000元的l0％计赔l 000元。其理赔并无不当。
【一审法院判决】
一审法院审理后认为：
1．河l5煤矿与中保远安支公司签订的保险合同有效，合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。
2．诉讼中，河口煤矿称其不知晓中保远安支公司当庭提交的赔偿金额表，中保远安支公司又无证据证实其已向河l5煤矿履行送达赔偿金额表或告知赔偿金额表内容之法定义务，故中保远安支公司提出赔偿金额表作为保险合同内容对河口煤矿具有约束力的辩解理由不能成立。因曾某某已构成伤残，按河口煤矿与中保远安支公司双方约定，伤残赔偿限额10 000元，每次事故免赔额为20％，中保远安支公司还应赔付河口煤矿伤残费8 000元。
3．曾某某受伤时在被告认可的雇主责任险保险人员名单之列，且曾某某第一次出院时治疗尚未终结，曾某某内固定钢板折断处于恢复治疗期间，并非新的保险事故，中保远安支公司未能提供充分证据证实曾某某内固定钢板折断系曾某某重大过失所致，故中保远安支公司辩称曾某某第二次住院系其重大过失行为所致的理由不能成立。曾某某第二次住院医疗费应列入赔偿范围。曾某某两次住院医疗费共计8 866元，减去免赔额20％后，其医疗费仍有7 092．80元，高于双方约定医疗费赔偿限额7 000元，中保远安支公司应按赔偿限额7000元理赔。曾某某今后治疗费l 500元不再列人赔偿范围。
基于以上认定，一审判决中保远安支公司应赔偿河口煤矿医疗费及伤残费合计15 000元，减去中保远安支公司已支付的赔偿款4 510元，中保远安支公司还应赔偿河口煤矿10 490元。
【二审法院判决】
中保远安支公司不服一审判决，遂向宜昌市中级人民法院上诉称：①中保远安支公司于2001年12月26日通知河l5煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿进行审查确定，并在赔偿收据上加盖公章和法定代表人私章，于2002年1月领取赔款。赔款收据一式三联，每联都注明有“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”。我公司的赔偿责任已经终结。②曾莱某伤残赔偿标准问题。无论是交通事故伤残、工伤伤残，还是雇主责任保险的伤残，都是按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》确定的伤残等级赔偿，这是一个公理。河口煤矿以未收到赔偿金额表为由要求按赔偿限额l0000元理赔的理由不成立。事实上河l5煤矿对伤残后按伤残等级标准理赔是清楚的，因为河口煤矿在1998年投保过雇主责任险，不可能对此不清楚。③曾某某第二次住院系新事故造成的，此医疗费不属保险范畴，我公司不承担赔偿责任。请求二审法院查明事实，依法改判。 二审人民法院经审理后认为：
1．因河口煤矿以前投保过雇主责任险，《雇主责任保险条款(试行)》第3条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的3倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付，故河l5煤矿对雇员伤残后按伤残等级赔付的规定是清楚的。且当地同一保险种类的其他投保人出现保险事故后，伤残均是按相应等级赔付的。显然河口煤矿的理由不能成立，不应支持。同时，曾某某第二次住院是因为内固定钢板折断，这不是疾病本身原因导致的不良后果，故此损失不属于保险合同约定的赔偿范围。
2．中保远安支公司于2001年12月26日通知河口煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿对具体赔款明细应进行核实。河口煤矿出具的赔款收据已注明“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证"。河口煤矿应是对此赔款进行审查、确定后，才在赔款收据上加盖公章和法定代表人私章，其行为是对保险赔偿数额、理赔终结事实的一种确认。即使河口煤矿认为中保远安支公司针对该保险理赔案的赔偿责任尚未终结，但此签章确认行为亦应视为河15煤矿对其民事权利的处分。
根据前述认定，二审法院做出终审判决，认为中保远安支公司的赔偿责任已经终结，不应再承担赔偿责任。
【法律焦点】
本案涉及的法律焦点有三个：
1．明确说明义务应如何履行?
2．曾某某第二次住院所造成的损失是否属于保险合同约定的赔偿范围?
3．被保险人签收了标注“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证"的赔款收据后，是否还有权请求保险公司赔偿?
【法律分析】
(一)明确说明义务应如何履行
《保险法》第l 8条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。"此即保险人对免责条款的明确说明义务。《保险法》虽然规定了保险人的明确说明义务，但并未规定何为责任免除条款、何为明确说明。因此，在实践中，保险合同当事人往往易就保险人是否履行了明确说明义务产生争议。
关于什么是《保险法》第18条中所指的责任免除条款，主要有两种理解：一种观点认为，《保险法》第18条所称责任免除条款是指保险条款中的“除外责任”或“责任免除”部分；一种观点认为，凡是保险合同中涉及保险人免除责任或不承担责任的，均属《保险法》第18条所称责任免除条款。我们认为，后一观点是违背立法本意的。《保险法》第18条所称责任免除是指只要出现此类情况，不管什么原因，保险人均免除责任。这与保险条款中的其他内容，如被保险人违反某种义务，保险人可以不承担赔偿的约定是不同的。在后一情况下，保险人本来是应当承担责任的，但因被保险人违反某种义务等，保险人才可不承担保险赔偿责任。这样，在本案中，由于“部分伤残的，按伤残比例与最高限额计算赔付"这一约定规定在《雇主责任保险条款(试行)》第3条保险责任部分，而非除外责任部分，因此，这不属责任免除条款，保险人对此条款无明确说明义务。但是，根据《保险法》第l7条规定，保险人对此负有说明义务。从案件情况看，保险人既未将给付赔偿金额表附在保险单后，又不能提供证据证明其已履行了说明义务，因此，应认为保险人未履行说明义务。但依《保险法》规定，违反该义务并不导致该条款失效。事实上，由于给付赔偿金额表未列入保险单，因此其不属保险合同的一部分，这应视为保险合同约定不明确，应依《保险法》第31条、《合同法》第41条进行解释，即先依通常理解进行解释，如不能解决再按不利保险人原则进行解释。由于保险条款明确约定“部分伤残的，按伤残比例赔付”。同时，当地保险市场有统一的等级赔付标准。因此，应认为，即使保险人未对给付赔偿金额表履行说明义务，但原告的伤残仍应按当地保险市场统一的等级赔付标准进行赔付。
关于何为明确说明，理论界争议很大。我们认为，根据国家有关规定，仅仅将责任免除条款印在保险单上，或在保险单上对投保人进行提示，尚不足以构成明确说明。保险人要履行该明确说明义务，不仅要在保险单上提示投保人注意，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。同时，在司法实务中，保险人对是否履行明确说明义务负有举证责任，如果保险人不能举证证明其履行了明确说明义务，则须承担相应的不利后果。①在本案中，被告中保安远支公司除将每次事故免赔额印刷在保险单上外，并无其他证据表明其还实施了其他履行《保险法》第l 8条规定明确说明义务的行为。而且，保险人不能以投保人曾投保过该保险而免除保险人的前述义务。①因此，应认为保险人未履行明确说明义务，该免赔额条款不生效。
(二)雇主责任保险的赔偿范围
曾某某第二次住院所造成的损失是否属保险合同约定的赔偿范围?这是本案当事人之间的一个重要争议，一、二审法院对此也做出了不同的认定。其中，原告和一审法院认为，由于曾某某内固定钢板折断处于恢复治疗期间，并非新的保险事故，因此第二次住院的医院费用应列入赔偿范围；被告与二审法院认为，由于曾某某第二次住院是因为内固定钢板折断，不是疾病本身原因导致的不良后果，因此不属于保险合同约定的赔偿范围。
我们认为，由于雇主责任保险的标的是雇主依法对第三人应当承担的赔偿责任，因此，在本案中，判断曾某某第二次住院医疗费是否属雇主责任保险的赔偿范围，关键在于判断雇主对曾某某第二次住院医疗费是否负赔偿责任。从法律上看，曾某某之所以第二次住院，其原因是在工伤造成骨折的恢复期内固定钢板折断。从因果关系看，骨折恢复期内发生固定钢板折断不属异常现象，因此其属工伤造成的损害的一部分。这样，河口煤矿即应对曾某某第二次住院的医疗费承担赔偿责任。事实上，根据远安县劳动争议仲裁委员会调解，河口煤矿确实承担了曾某某的该笔医疗费。因此，除非本案被告中保远安支公司能够证明原告河口煤矿对曾某某第二次住院医疗费所负赔偿责任属保险合同约定的除外责任，否则，其就应在责任限额内对原告赔偿给曾某某第二次住院医疗费承担补偿责任。
(三)河口煤矿签收赔款的性质及法律意义
本案中，河口煤矿签收了标注“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证"的赔款收据后，是否还有权请求中保远安支公司赔偿?要正确回答这一问题，关键在于正确认定河口煤矿签收赔款的性质及法律意义。
对此，我们认为，河口煤矿接受中保远安支公司赔偿并签收“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”的赔款收据，表明其当时已经同意中保远安支公司仅赔偿其4510元，其不再要求中保远安支公司再承担其他赔偿责任。可以认为，河口煤矿与中保远安支公司已就保险理赔问题达成了协议。由于这不违反国家法律、行政法规，因此应属有效协议，对双方均有约束力。然而，如果在签订此保险理赔协议时，存在重大误解、显失公平或欺诈、胁迫、乘人之危等情形，河口煤矿可申请人民法院或仲裁机构撤销该协议，并要求中保远安支公司按照保险合同约定进行赔偿。但是，为撤销保险理赔协议，河口煤矿需提供证明该协议是因重大误解而订立的，或在订立时显失公平，或对方使用欺诈、胁迫手段或乘人之危，使自己违背真实意思而签订的。
【启发与思考】
本案虽然涉及明确说明义务的履行、雇主责任保险的赔偿范围、被保险人对赔案终结的承诺等三个问题，但二审法院是依据被保险人对赔案终结的承诺来判决本案的。如我们所分析，本案中保险人不能证明其履行了明确说明义务，因此保险条款中关于免赔额的约定应归于无效；而且从雇主责任保险赔偿范围看，曾某某第二次住院所造成的损失属于保险合同约定的赔偿范围，这些均有利于被保险人。然而，由于被保险人河口煤矿已经签收了标注“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”的赔款收据，因此，应视为其已经就本案保险赔偿事宜与中保远安支公司达成了一致，其不得再要求保险公司就本案进行其他给付。可见，本案中，被保险人之所以败诉，关键在于其签署了标注“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证"的赔款收据。本案告诉我们，如果对保险赔案有争议，就不能贸然地签署赔案已终结的协议。